宋晓梧（1947～），河北邢台人。历任中国劳动科学研究院常务副院长，国家体改委分配和社会保障司司长兼国务院职工医疗保险制度改革领导小组办公室主任、宏观体制司司长，国务院体改办党组成员兼秘书长、机关党委书记，国家发改委党组成员兼宏观经济研究院院长，国家振兴东北办公室副主任，中国经济体制改革研究会会长。
口述者：宋晓梧
访谈者：萧冬连、鲁利玲
时间：2008年9月27日
地点：国家发展和改革委员会宋晓梧办公室
整理者：萧冬连
1977年底恢复高考，我参加考试，被分配到北京师范学院白纸坊分校。1980年考上北京经济学院劳动经济系的研究生。1983年毕业，被分配到国家经委企业局，搞企业劳动组织整顿。1983年，中国恢复国际劳工组织成员国资格。国际劳工组织是由政府、雇主、工会三方代表组成，而当时中国只有政府和工会组织，没有雇主组织。为此，1984年成立了中国厂长（经理）工作研究会，代表中国雇主组织参加国际劳工组织活动。因为我是学劳动经济的，组织上调我到厂长（经理）工作研究会工作。1990年，劳动部成立国际劳工研究所，调我到了这个所任副所长。1993年底，劳动部把劳动科学研究所、工资所、社会保险研究所、国际劳工研究所等几个所合并成立中国劳动科学研究院，我当主持工作的副院长。
一劳动力市场概念的提出
劳动力是经济学的一个根本性问题，可是我们在经济体制改革的初期，对劳动力是否需要市场配置是回避的。十二届三中全会《关于经济体制改革的决定》中明确写上“劳动力不是商品”，也是为了回避这个问题。回顾我国经济体制改革的历史，实际是市场导向的，先是消费品市场，然后生产资料市场、资金市场、技术市场都有了，就是没有劳动力市场。当时，有一个名词叫“劳务市场”。劳务市场是怎样提出来的呢？据我所知，1985年，赵紫阳对西安劳务市场给予了充分的肯定，希望各地劳动部门应支持开办有领导的劳务市场。当时，全国都建立了劳动服务公司，搞劳务介绍。他就提出，劳动力不能全靠政府分配安置，要发挥市场的作用。但又不好提劳动力市场，叫什么呢？劳务市场。以后就用劳务市场的提法代替劳动力市场的提法，这使得我们在国际交往时难以沟通。“劳务市场”很难翻译，外国人会理解成service market，但修自行车、剃头等等都是提供劳务，这里不仅有劳动力的支出，还有工具折旧，水电、场地费用，不是labor market，交流起来挺别扭的。解释了一大堆，人家才听明白你说的就是labor market。当时，还有好多这种词，比如失业，不能说中国有失业，只能说中国有待业。这些现在看来似乎不足为道的问题，20世纪80年代至90年代中期，在劳动经济理论界曾长期激烈争论。这并非是仅仅用哪个词语的争论，而是关系劳动体制改革的目标方向。
1992年底，我在劳动部理论务虚会上有个发言，题目是《劳动力市场的国际比较》。但是在《经济日报》理论版连载发表的时候，给改成《劳动力流动的国际比较》了。题目改了，内容却一个字都没改。为什么改题目？编辑说标题还是先不用劳动力市场为妥。1993年11月，十四届三中全会前夕，一天晚上，劳动部部长李伯勇打电话把我叫到中央党校，那时候，他在中央党校学习。李部长说：“现在是叫劳动市场，还是叫劳务市场，还是叫劳动力市场，有争论，我想听听你的看法。”我说：“应该叫劳动力市场。”我对马克思是怎么讲的，恩格斯是怎么讲的，西方经济学是怎么讲的，劳动力怎么定义，为什么劳动力是商品而劳动者不是商品，详细做了解释。回来以后，我找陈宇、夏积智三人联名给李部长写了个建议，就是《关于劳动力资源市场配置的提法问题》，这篇文章收入社会科学文献出版社出版的中国经济50人论坛丛书《改革：企业·劳动·社保》一书。据我所知，劳动部在讨论十四届三中全会报告时，主张采用劳动力市场的提法，这有利于把劳动力市场明确写进全会的决定。从此，劳动力市场的概念被中央国务院文件正式采用了。后来，我才知道，当时高尚全主任也是主张提劳动力市场的，他是直接向中央领导提出来的，我们的作用是间接的。
这个提法明确以后，应由市场为主配置劳动力资源就很清楚了，理论上对劳动和社会保障的研究就顺多了。这个概念的确立，对我们搞劳动经济学的人来说，印象非常深刻。在这之前，很多问题都得绕着走啊！20世纪80年代至90年代初，劳动部门始终坚持劳动工作要计划为主，可以引入一些市场调节，但只起为辅的作用。当时，还提出劳务市场分社会劳务市场和企业内部劳务市场，社会劳务市场可以有些市场补充，企业内部劳务市场必须有计划等等。我觉得，明确培育和发展劳动力市场，是劳动体制改革历史上的一个重大转折，劳动工作的指导思想发生了根本性变化。本来，劳动者、劳动力、劳动这几个概念，马克思政治经济学区分得很清楚，我们后来搞混了。劳动力市场涉及很多方面，如工资福利、社会保险、劳动保护、劳动安全、职业教育和职工培训等，还涉及劳动力供求双方的组织行为问题。用劳动力市场这根主线把这些问题串起来，相互之间的关系就清晰多了，就业、工资、社保、安全等就是有机联系的而不是分散割裂的。1994年劳动部明确提出，要以培育和健全劳动力市场为主线，深化劳动体制改革，推进各项劳动工作。
在劳动体制改革方面，意识形态束缚比较多，突破非常费劲。因为劳动力可以局限于经济学分析，而劳动者要有政治定位，劳动力和劳动者是不可分割的，这就要求经济理论和政治理论的有机统一。很长时期内我们总是要区分哪些是资本主义，哪些是社会主义，资本主义叫“失业”，社会主义叫“待业”，那一阶段还有很多人写文章论证社会主义待业和资本主义失业的本质区别。现在分析经济问题时我们多采用了西方经济理论，在谈政治问题时我们多沿用了马克思理论，二者之间如何衔接，我认为，到今天也并没有说透彻。我们经济理论和政治理论的内在有机联系还有待进一步研究。此外，劳动力市场供求双方的组织行为问题也没有很好解决，工会和雇主组织的职能及其作用，目前还存在很多与市场经济不适应的问题。
二养老保险改革的决策背景
1995年12月，国家体改委主任李铁映向劳动部部长李伯勇提出，把我从劳动科学研究院调到体改委。从那时开始，我从过去主要从事劳动和社会保障理论研究转变为主要从事有关劳动和社会保障体制改革的政策研究和制定工作。1996年，我参与了国务院企业职工养老保险制度改革部际协调小组工作班子的工作，是工作班子的负责人之一。
中国从1951年开始建立职工养老保险制度，基本是照搬苏联的，根据职工的工作年限，按照退休前工资的一定比例，领取退休金。那时是国家统筹，全国总工会也管过。1967年，取消了全国统筹，变成“企业自保”，搞了十多年，这就和苏联不一样了。为什么能搞企业自保呢？因为那时国有企业是国家的附属物，统收统支，亏了国家给补，盈了国家拿走，企业需要花多少钱，都由国家来解决。到了1984年，搞城市经济体制改革，中心环节是搞活国有企业，要把企业从政府的附属物变成自主经营、自负盈亏的主体。当时，还不叫市场主体，叫商品生产主体。企业要自负盈亏，亏了，养老金就发不出去，因为是企业自保。这就出现了一些新情况。像深圳这些新兴城市，年轻职工多，养老金富余，但是，在一些老工业基地，国有企业亏损，退休人员多，发不出养老金。发不出养老金，工人当然要“闹事”，应当说工人要求发养老金是完全合理的，不是闹事。他们不理解，干了一辈子，为什么拿不到养老金？从1984年开始，就有工人到省政府、市政府、县政府门前去静坐，逼得政府开始解决养老问题。打破企业自保，在县市层次搞养老保险社会统筹就是从那个时候开始的。1984年首先是在广东省江门、东莞、四川省的自贡、江苏省的泰州和无锡等地开始试点，1986年1月，国家体改委、劳动人事部联合印发《转发无锡市实行离退休职工养老保险统筹制度的通知》，要求各地扩大试点。
现在回过头来看，关于社会保障制度的改革，我们理论准备严重不足。十二届三中全会关于经济体制改革的决定是一个里程碑式的历史性文件，城市经济改革从此发轫。小平曾经说过，这是一部新的社会主义政治经济学。但是，在这个决定中，你找不着“社会保障”这四个字。这个决定主要是围绕搞活企业及其相关的价格、财税、经营权、所有权等问题展开。这已经是了不起的很大的突破了，我们不能要求在改革初期就想得那么周全。然而，企业一改革，自然就出现了职工的养老、医疗、失业等问题。20世纪80年代中期的养老保险制度改革真是摸着石头过河。当时，踩到哪块石头了？就是工人领不到养老金，报销不了医疗费。我们现在讲改革进程，从正面说是什么时候开始重视这个问题、那个问题了。为什么引起重视啊？很多是问题倒逼出来的。
在养老保险改革方面，存在着一个重大争论，即在中国的养老保险制度里要不要设立个人账户？如果设个人账户，是大账户还是小账户？1991年6月，在地方试点的基础上，国务院发布了《关于企业职工养老保险制度改革的决定》，开始实行职工个人缴纳一部分费用，从工资的1%～2%起步，逐渐增加。当时的设想是，因为工人个人缴了费，知道这个钱是自己的，而且保值增值，老了以后返回得就多，这样对工人缴费有激励作用。再一个考虑是，建立个人账户，就是要把这种激励作用延伸到养老保险中去。按本人工资的百分比建立个人账户，虽然都是工资的1%，但是你挣一万块和他挣一百块，差别就很大了。挣钱越多，企业为你缴的也就越多。1993年国家体改委提出的养老保险改革方案，要搞大个人账户，按照本人工资的比例，设立一个个人账户，自己缴一部分钱，企业给你缴一部分钱。参照新加坡管理模式或者智利管理模式，个人账户保值增值。那时候，社会舆论的主要倾向是反对平均主义、大锅饭，所以体改委倾向于设立大个人账户在当时也有一定道理。劳动部则强调比较传统的理论，还是要坚持社会共济，养老金的大部分按社会平均工资发放，不管你挣一万块还是挣一百块，都要按照社会平均工资发放养老金。这里，我把工资收入差距说得极端一些，这样容易理解。
1995年3月，国务院发布《关于深化企业职工养老保险制度改革的通知》。当时劳动部和体改委分别提出了两个不同的方案，劳动部的方案是建立相当于个人工资3%的个人账户，体改委的方案是12%甚至16%的个人账户。从这两个方案看，劳动部的方案是大统筹、小账户，体改委的方案是大账户、小统筹。两家方案不一样，国务院协调不下来，决定把两个方案都拿下去，各省自己选择，各省还可以自己定个人账户的比例。结果全国31个省市自治区就出现了五花八门的个人账户，最小的3%，最大的16%，中间的11%。
本来，搞社会保障是为了有利于建立全国统一的劳动力市场，使那些永久或暂时退出劳动力市场的人有生活保障。比如，职工退休了，就永久退出劳动力市场；失业了，是暂时退出；因病、因伤，多数是暂时退出。要给这些人一个合理的生活待遇，这就为劳动力流动提供了一个合理的平台。但是，全国各地的基本养老保险方案不一致，严重影响了劳动力的合理流动。个人账户是要随着职工自己走的，个人账户不统一，就成为职工异地流动的障碍。武汉就是典型的例子。湖北省和武汉市实行两种不同的个人账户，一个城市中，省属企业和市属企业之间职工相互调动都困难。你是3%的账户，我是12%的账户，你到我这来，前些年欠的个人账户的钱你缴不缴？企业缴的那部分钱也不一样。调出的企业说，他人都走了，我为什么给他补齐呀？调入的企业说，他过去没有在我这干，我为什么给他补？这样，就造成了很多纠纷。所以，这个政策实行仅仅一年，各地反应非常大。我们调研时，地方领导抱怨说，有人批评地方各行其是，搞无政府主义，其实不是地方搞无政府主义，是因为中央在这个问题上搞了“无主意政府”。个人账户多大，上边没准主意，让我们自己确定，一个国家的基本的养老保险制度怎么能搞成这样五花八门呢？现在回忆起来，这件事的确走了弯路。
这些问题出现以后，迫使中央高层把统一企业职工养老保险制度提到重要议事日程。1996年，国务院要求体改委、劳动部和财政部共同研究统一企业基本养老保险制度。这个工作班子成员主要由体改委、劳动部、财政部有关人员组成。劳动部是养老保险司司长焦凯平，财政部是社会保障司司长路和平，体改委就是我。上面还有部长这一层，国务院主抓是朱镕基，体改委是国务委员兼主任的李铁映。在调研过程中，分歧仍然很大，有的地方坚持大账户，有的地方坚持小账户。各有各的道理，各有各的好处，而且都拿出国际上的经验据理力争。经过征求地方意见、专家论证、部门协调，最后拿出了一个统一方案。1997年夏在北戴河召开的国务院常务会议上通过了《关于建立统一的企业职工基本养老保险制度的决定》，之后不久在京西宾馆召开全国会议，贯彻落实这个决定。
统一的养老保险制度可以说是一个折中方案，既不是最大的16%，也不是最小的3%，而是11%。其中8%由职工个人缴纳，个人缴费也不是一步到位，是从3%起步，每年增加一个百分点，逐步达到8%。你缴3%的时候，企业给你缴8%；以后每年你多缴一个百分点，企业少缴一个百分点。除了个人账户，还有社会统筹这一块。职工退休的时候，除了领你的个人账户之外，还领社会统筹金支出的基础养老金，这个钱是企业缴的。但我们没有实行全国统筹，各统筹地市负担的养老水平不一样，缴的比例也不一样。深圳可以比较低，像沈阳这样的老工业城市，企业可能按工资总额的30%缴纳都不一定够用。退休职工领取基础养老金，是按社会平均工资的20%。就是说，你挣一万块也好，挣一百块也好，基础养老金都是社会平均工资的20%，这就把一次分配的差距缩小了。统账结合的基本养老保险制度既有个人账户的激励，又有社会统筹的共济。但是应该说，11%的个人账户比例是比较高的，社会统筹这部分比例相对低一些。
后来，我国的社会经济形势发生了很大变化。从上世纪80年代末到本世纪初，短短十几年，中国由一个平均主义盛行的国家，变成了一个分配差距过大的国家。人们对养老保险中激励与公平的关系有了新的看法。在社会保障方面更要强调公平与共济。这样，2001年启动辽宁社会保障体系的试点时，进一步调整了养老保险缴费和发放的比例。个人账户从11%缩小到8%，全部由个人缴，同时增大了基础养老金的发放比例，从社会平均工资的20%提到30%。这个方案从2000年开始设计，2001年在辽宁开始实施，2004年扩展到吉林、黑龙江，现在已经基本上在全国实施。一个退休人员拿到的养老金，个人账户部分要占到30%左右，加上社会平均工资30%，替代率还在60%左右，但是结构变了，共济性加大了。也就是说，工资高的人，从养老金中拿的少一些了，工资低的和工资高的养老金差距缩小了。
我前面说过，我们在社会保障方面，理论准备严重不足。不足到什么程度？举个例子。养老保险应该归哪个部门管？20世纪80年代曾发生过激烈争论。我们的习惯思维是按所有制来区分。1984年10月，中央财经领导小组会议出过一个决定，规定国有企业养老保险归劳动部管，集体企业养老保险由保险公司管，由中国人民保险公司起草《城镇集体所有制企业职工养老保险条例》。现在回想起来，犯了低级错误。为什么发生这样的问题呢？因为当时我们对市场经济条件下怎么搞养老保险，基本上是两眼一抹黑。出国考察，看看人家是怎样搞的。中国人保公司派人去美国，由美国金融机构接待。人家说：“我们保险公司经营了多少养老保险，企业的养老保险数额非常大，几万亿！”对方还介绍了养老保险怎么保值增值。他回来写报告就说，美国养老保险是美国保险业经营，或者是基金公司经营。劳动部派人去美国，是美国劳工部或社会保障署接待。社会保障署说：“从1935年美国社会保障法颁布以后，养老保险都是由社会保障署管。”同时介绍了劳工部是怎样管理的。他们回来后，都跟国务院说：“这个事应该由我们管。”1990年，国务院召开全国劳动厅局长会议，田纪云是副总理，罗干是秘书长。会上，时任辽宁省劳动厅厅长的慕绥新代表劳动部门发言说：“怎么让保险公司管基本养老保险？法定养老保险应该都是劳动部门统一管。”田纪云说：“这个问题挺复杂。罗干，你胆大，你说说，该谁管？”当时我在场，记得很清楚，罗干也没有做结论。
我认为，养老保险改革走过些弯路，也反映社会保障体制改革有一个试错的过程。问题是在试错的过程中立法比较难，很多方面没有定论。而立法滞后，工作推动就有障碍。1997年《关于建立统一的企业职工基本养老保险制度的决定》明确指出养老保险要覆盖私营企业和个体工商户，但是在实际推进中很难。开始，国有企业都不愿意参加，要让民营企业缴费就更难。地方劳动部门说，我们磨破嘴皮子，跑破鞋底子，撕破脸皮子，最后才收上这些养老金。如果立法，工作力度就大不一样了。
到现在，我国还没有在社会保险方面立法。我认为，一个是观念上的障碍，再一个是部门利益。20世纪80年代和90年代初，不同观念争论得很厉害，后来观念的问题越来越淡薄，部门的利益越来越突出。不过现在又出现了回潮，有相当一批人，包括一些比较有名的经济学家，还有一些年轻人，他们认为还是马克思说的对，咱们现在把社会保障制度改坏了，还是应该回到《哥达纲领批判》的观点，由国家把社会保障全部包下来。他们说，现在的社会保障制度还不如50年代，最典型的是医疗改革，医疗保险改革总体不成功，他们拿现在和50年代做简单比较。比如说，从1949年到1959年，平均寿命提高多少，婴儿死亡率降低多少；现在经济发展这么快，人均寿命才增长几岁？婴儿死亡率下降多少？甚至没下降，农村地区还增加了。所以说现在还不如50年代。有些人认为，从基本理论上说，现在的东西就是新自由主义，争论很大。过去争论的是大账户还是小账户，是省级统筹还是全国统筹，主要是技术层面的问题、具体制度的设计问题。现在又回到是社会主义制度还是资本主义制度的本质争论，说社会保障甚至整个经济体制改革的方向根本就错了，这个问题就大了。我个人的观点，不同意全盘否定社会保障制度改革，更不同意彻底否定整体的经济体制改革，倒退计划经济没有出路，应当坚持市场导向的经济体制改革，进一步完善与其相适应的社会保障体系。三医疗保险改革的决策背景
我先后参与过劳动体制改革、养老保险、失业保险和最低生活保障制度改革的相关理论研究或政策设计工作，我感到最难搞的是医疗保险，真是世界性难题。
1994年，国务院决定，在江西的九江和江苏的镇江进行企业职工医疗保险制度改革试点，简称“两江”试点，成立了国务院职工医疗保险改革领导小组，国务委员彭佩云任组长，几个主要部委分管的副主任或副部长任成员，下面成立了一个办公室，放在体改委。
我讲一个小插曲。1994年开始搞“两江”试点，劳动部和卫生部各抓一个点，劳动部侧重九江，卫生部侧重镇江。劳动部认为，这件事情作为社会保险的一个方面，应该是劳动部牵头；卫生部认为，这是医疗卫生问题，应该卫生部牵头。到了发文件的时候，两家为了文件上谁的名字排在前边争执不下。后来，听说佩云同志生气了，坚持把医改交给体改委牵头。当时铁映同志还不愿意牵这个头，但佩云同志还是坚持。这样，我调到体改委任社会保障司司长就自然兼任国务院职工医疗保险制度改革领导小组办公室主任，医改办的副主任有体改委社保司副司长乌日图、劳动部的胡晓义、财政部的杜俭、卫生部的蔡仁华，后来又逐步扩展到药监局、经贸委、国家计委等单位参加。
医疗保险的决策分歧在什么地方呢？一开始，也要搞一个大账户，后来考虑医疗保险和养老保险不太一样，各方面反应强烈，就搞了一个比较小的账户。“两江”试点和后来50多个扩大试点城市的经验，大多数都是规定基本医疗保险基金由用人单位和职工共同缴纳，职工缴费在起步阶段为本人工资的2%，单位缴费比例控制在工资总额的6%左右。职工自己缴的2%完全进个人账户，企业缴的6%，按30%比例进个人账户，剩余部分进社会统筹。小病由个人账户支出，住院了大病可以到社会统筹基金去报销。为什么这么设计呢？因为当时医疗费用大幅度超支，企业和事业单位不堪重负，财政也负担非常重。从1978年到1994年不到20年的时间，医药费用大概上涨了28倍。它不是一个单纯的医疗保险问题，涉及医院的管理体制和财务体制。医疗保险之所以复杂，就是因为它不像养老、失业保险那样，退休人员领了养老金，想怎么花，就怎么花。医疗保险基金的支出不是你想怎么花就怎么花，而是医生说怎么花才能怎么花。这就涉及医生的行为是不是端正，医院的行为是不是端正的问题。“两江”试点和扩大试点的经验说明，不合理的大额医药费用以及检查费用之所以产生，主要责任不在患者，而在医生、医院的行为扭曲。深入研究医生行为、医院行为，又是一大堆问题。医院要买药，又涉及药品的流通体制和生产体制。所以，医疗保险很复杂。西方国家药品生产市场化程度很高，医院的管理也形成了一套规范的制度，他们侧重研究医疗保险问题就行了。我们在体制转轨过程中，医院管理体制和药品生产流通体制都在摸索，都是不稳定的，各种各样的问题，交错在一起，使医疗保险制度改革非常复杂。
改革开始是从医疗保险入手的。开始对医疗保险要不要设个人账户，也有过很大争论。镕基总理早期是坚持大个人账户的，后来他变了。1997年底，朱镕基听我们汇报。会上，朱镕基提出：“个人账户不一定搞那么大。”那时候，他还是副总理。佩云同志就说：“镕基同志，上次就在这个会议室你说要搞大个人账户，大家都听见了。”朱镕基有点下不来台，他不好冲着彭佩云发脾气。但等卫生部部长陈敏章发言后，朱镕基忽然冲他大发雷霆，说：“我说话，你们就当放屁！本来我就不爱管这件事，是你们让我来过问的。我说了，你们又不听！”他说：“我看就这样，单位缴6%，个人缴2%。你们还有什么意见？陈敏章你还有什么意见？没有意见就这么定了。”单位缴6%就这么定下来了。当时，彭佩云捂着脸坐在那里，一句话都不说。她知道朱镕基是冲她来的，如果再争下去，非吵起来不可。会后，彭佩云和她的秘书姚晓曦商量，6%很多城市不够用啊！是不是再给镕基写个东西？最后文件上写的是单位缴费6%左右。
1998年初，讨论《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》初稿时，在大都饭店开了一次医改领导小组会。那时，彭佩云同志已经确定不再担任国务委员了，会议由时任国务院副秘书长的张左己主持，我还是医改办主任。我提出：“‘两江’方案不是很成熟，医改问题很复杂，一些关键问题还说不太清楚，是不是再反复比较，酝酿一下，不急着出台决定。”会上有人说：“新政府一上台，要有政绩，出台这个文件恰逢其时。”张左己看我对尽快出台文件的态度比较消极，当场拍板，文件起草工作由医改办一位副主任负责。我从这个会议之后就实际上被免去医改办主任了。1998年政府换届，成立劳动和社会保障部，原国务院医改办人员都合并到劳动和社会保障部，就是不要我这个主任，只有我留在国务院体改办。
1998年底，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》出台。这个文件出台比较仓促。这里，我并不是否定医疗保险制度改革。我只是认为，有些问题考虑得不够周全。后来国务院发展研究中心有一个研究报告，说医改总体不成功，这已经是2005年的事了。有人知道我当初不赞成仓促出台医改方案，找到我，大约是希望我也说两句否定的话。我说我不赞成医改总体不成功的结论，更不同意撇开经济体制改革的复杂背景，简单拿建国初期50年代的数据与现在比较。与其说医改总体不成功，不如说医改滞后于经济改革，进展慢了，力度小了。我当初不赞成过早出台医疗保险改革方案，现在不赞成否定医改的原则和方向，主要是我感觉“两江”试点反映了一个比较大的问题，需要即时支付的医疗保险险种，是不是有必要搞个人账户？养老保险搞个人账户有它的道理，当然也有人反对。但养老保险是积累性的，不到60岁不会用，这笔钱可以拿去保值、增值。而医疗保险则不同，你无法知道什么时候会得病。尽管从概率上来看，二三十岁的人得病的比例要比五六十岁的人少，但就个人来说则很难讲。设了个人账户，会大大增加管理难度和管理成本，加大监管难度和监管成本。
关于最初在医疗保险中设个人账户的问题，我判断，劳动部不会提，卫生部也不会，还是体改委提出来的。我记得，李伯勇和王建伦都说是体改委提出的。好多人都这么说，体改委怎么那么迷上了个人账户。在国际上，医疗保险基本上没有设个人账户的。2000年，我们找了各方面的国际专家在钓鱼台开会，讨论完善我国的社会保障体系问题，也就是要在辽宁搞的试点。当时主要讨论失业、养老、医疗保险问题。第一是完善失业保险，把企业内部下岗职工再就业服务中心逐步撤销，下岗人员和失业人员并轨，国际专家没有人反对。因为没有哪个国家在企业内部还搞一个下岗职工再就业的中心，这到底是企业，还是社会保险机构啊？再这么搞下去，很多国有企业就变成社会保障管理机构了。企业的经营者要管职工养老，管失业，生产经营就顾不上了。第二是关于养老保险要不要搞个人账户，个人账户是大是小，国际专家分为两派。国际劳工组织认为，你最好不要搞个人账户，要搞也搞个小的个人账户。世界银行专家、智利专家主张搞个人账户，大账户，然后再经营运作。两方面的国际经验都有，国际上争论半个多世纪了。第三是医疗保险问题，与会专家没有一位能理解中国为什么要搞医疗保险个人账户。然而，医疗保险的个人账户写进十四届三中全会文件里了，后来又写在国务院方案里了，“两江”试点之前就写进去了。要改中央文件很难。
那时候，我讲了一些自己的观点。在一次会上，佩云同志说：“宋教授，宋教授，你现在已经不是教授了。”我理解，她的意思是说你现在是国务院医改办的主任，不能发表质疑国务院决定的话，你现在是国务院的一个行政官员，必须执行国务院决定。以后，我在公开场合从不讲质疑医疗保险个人账户的意见。但我一直担心搞医疗保险个人账户弊大于利。要不要在基本医疗保险里搞个人账户，应该深入探讨。至今，我还是坚持这个观点，我建议把个人账户转到补充保险去。
谈到《国务院关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》，还应当提到一个执行中的问题。这个《决定》不只是针对企业职工的，还包括国家机关工作人员。当时，为了避免企业与机关事业单位养老保险待遇不平等的问题，要建立统一的覆盖城镇所有职工的新型医疗保险。再说，医疗保险和养老保险不一样，一个家里的人，我有保险你没有，可以以我的名义拿药给你吃。医疗费用的黑箱转移很难控制。尽管1998年出台了国家公务员和企业职工统一的医疗保险制度，实际上机关公务员至今没搞，事业单位也多数没搞，中央各部门至今没有缴费也没有建立个人账户。中央政府郑重推出的新的医疗保险制度，只有企业职工在实行。你既然说好，为什么国家公务员不参加呢？而且文件上明明写着1999年底要统一，为什么不按文件办啊？因为实际上公务员的医疗待遇高，参加医疗保险个人就得交钱，而且待遇会相应有所降低。当时规定，副部长以下的全参加，正部长不参加，因为正部长有医疗保健。我们到海南去的时候，时任书记兼省长的阮崇武表示他要在海南带头参加医改。他说：“谁说正部长不参加，我就参加！我就拿医疗保险卡去医院看病。”当时设计，副部长还是有专门的区域看病，不用排队，住院有单人病房。但哪些该报销，哪些不该报销，基本和老百姓一样。但实际执行过程中，就大不一样了。医疗保险里的特权反映特别突出，但是没办法。你中央不是部长不参加吗？那到了省里，局长就可以暂不参加，到了市里，处长就可以暂不参加，一暂时就十多年了，你让老百姓怎么说！
城镇职工基本医疗保险制度确定后，国务院开始抓相关的配套改革。李岚清副总理负责，抓医疗保险、医疗机构管理体制和药品生产流通体制的综合配套改革，当时叫医、保、药三项制度改革。岚清副总理在1998年8月的一期《群众反映》上批示：只改医疗保险，不搞医院和药品流通体制改革，医药费是降不下来的。国务院成立了部际联席会议，还是要体改办牵头，我又成了工作班子的负责人。参加部际联席会议的单位有八个，体改办、计委、经贸委、财政部、劳动和社会保障部、卫生部、药监局、中医药局。卫生部门和药监部门分歧最明显。调研时，有的地方两个部门负责人当面相互指责。卫生部门说是药商腐蚀医院，医药代表直接给医生开药品销售提成。药监部门，特别是医药公司的，说医院垄断药品销售，致使药品生产流通企业不得不贿赂医院，是医院变相索贿。有一次双方争吵激烈，卫生局副局长激动得犯了病，当场吃硝酸甘油。我主持会议，赶紧让他休息。经过部门之间的争论与妥协，也征求了各方面的意见，包括医学界、经济学界和医院院长的意见，2000年最终出台了《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》。这个指导意见明确提出医药分开、营利性医疗机构与非营利性医疗机构分开、调整卫生资源配置、实行卫生工作全行业管理、发展社区卫生组织、规范财政补助范围和方式等改革方向及措施，现在回顾，文件的基本精神是正确的，改革的方向也对头，可惜贯彻落实不力，原定与这个指导意见配套的若干具体改革方案，有的还没来得及出台，2003年政府换届了，又遇到“非典”，注意力转到加强公共卫生，医药的三项改革实际被放下了。以药养医的问题不仅没解决，反而愈演愈烈，由此引发的如哈尔滨“天价药”丑闻等一系列问题不断，医患矛盾加剧，到2005年有人提出医改总体不成功的论断，得到群众广泛认同也不足怪。
2000年，城镇医、保、药三项制度改革指导意见出台后，岚清副总理说：“城镇医药改革方向明确了，马上着手研究农村问题，搞新型农村合作医疗。”新农合还是由体改办牵头，我仍然担任工作班子负责人。从2000年开始，我们到8个省的农村调研，看到农村卫生院破败的情况，农民因病致贫、因病返贫的情况，我对城乡医疗卫生差距之大感到很吃惊，因为我从1972年回北京后，再也没有到过农村。搞新型合作医疗大家都赞成，但争论也很多。最大的争论是当时财政部参加这个工作班子的同志不同意给新农合出钱，道理很简单，农村合作医疗是农民跟农民自己合作，还是农民跟政府合作啊？既然是农民跟农民自己合作，政府为什么要出钱？我们说，这得靠政府支持、扶植和引导。一开始，卫生部想为全国每年每个农民向财政部要五毛钱的医疗费用，我们主张每个农民最少补助10元，现在盖个楼40亿、50亿不算什么，给这点钱不行吗？体改委副主任李剑阁说，每年每个农民给10块，全国最多就80亿，相当于修80公里高速公路。刘仲藜支持我们的意见。为这个问题我们工作班子有一次在杏林山庄争论到夜里1点多，卫生部基层卫生组织与妇幼保健司司长李长明气得血压升高。这个仗打一直打到李岚清办公室。记得当时岚清副总理主持，刘仲藜、高强、张文康和财政部一位副部长参加，我作为工作班子负责人也参加了。最后，李岚清拍板：“财政出钱，中央出10块，地方再出10块，农民自己拿10块，30块钱起步。”国务院常务会议讨论的时候，家宝副总理说了非常支持新农合的话。镕基总理担心，这个钱到不了农民手里，中间不知道被谁截流了。他的考虑也有道理。所以，镕基总理决定，先给两个亿搞试点，总算在2002年把新农合的文件出台了。
现在回顾社会保障体制改革，走了比较曲折的道路。我把社会保障改革分为三个阶段。
第一段从1984年到1993年前后。那时候，我还没有参与政策制定工作，只是参与一些理论研究和学术争论。应该说，那一段社会保障理论准备严重不足，真是摸着石头过河。
第二段是1993年到2003年，改革目标正式明确为建立社会主义市场经济，指导思想就变了，发挥市场配置资源的基础性作用，从计划控制演变成宏观调控。当时，在构筑社会主义市场经济体系包括五大子体系时，社会保障作为一个重要的子体系提了出来。社会保障理论地位大大提高，社会保障进入了体系框架构建阶段。从成就来说，这一阶段社会保障制度在框架结构上取得了很大进展。养老保险、医疗保险统账结合的制度框架建立起来了，管理办法确立了。1997年统一了养老保险制度，1998年出台了医疗保险制度，1999年出台了失业保险制度和最低生活保障制度，这四个最主要的社会保障项目的制度框架都是在这一阶段构建的。新的社会保障制度框架打破了计划经济条件那种中央高度集权，委托单位管理，国家出资，低工资、高福利，主要覆盖全民所有制单位的劳动保险制度。这是社会保障制度建设的历史性进步。但在实际工作中，社会保障改革仍然没有打破与国企改革配套的局限。我亲历的养老、医疗保险都是在解决国有企业的困境，搞医疗是为了国有企业解困，搞养老是为了提高国有企业竞争力，而不是考虑怎么能够公平合理安排不同人群的保障。
第三段，2003年至今，提出以人为本，科学发展观，城乡协调，经济社会协调。这个时候，社会保障中的一些理论问题才比较好解决了。如果停留在国有企业改革中心环节这个框子里，一些问题就得不到解决。现在，有些人否定医改，进而否定社会保障制度改革，甚至否定整个经济体制改革，挑出好多毛病。客观地讲，毛病确实有，但有它形成的历史原因，也有改革过程当中很难避免的原因。后来，我没参加城镇居民基本医疗保险政策文件的研究，但前期的工作我是知道的。我们在做“两江”试点时就说，先从企业职工搞起，然后是职工家属，逐步涉及城镇居民。镇江大概2002年、2003年就搞了全民的医疗保险。现在，医疗保险覆盖城镇职工2亿多人、城镇居民近1亿人，新农合覆盖8亿农民，还有一块医疗救助，从制度上说基本达到了全覆盖。农村也建立了最低生活保障制度，一些经济较发达地区在探索农村社会养老保险，这些在社会保障作为国企改革配套措施的时候都很难提到议事日程。再有，提出基本公共服务均等化为深化社会保障制度改革提供了有力的理论武器，我们不仅要为过去没有被覆盖的贫困群体提供基本保障，还应当考虑适当削减党政干部以及国有垄断部门过高的基本保障水平，至少不要扩大不同群体之间基本保障水平的差距了。
暂无评论内容